医保违规分析——什么是“串换收费”？

在医保基金的使用监督管理中，“串换收费”是一个重要的违规问题。本文将详细探讨串换收费的定义、具体表现形式，以及在实际操作中应排除的情况。

“串换收费”是指医疗机构或医务人员在提供医疗服务过程中，不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算的行为。

串换收费的具体表现形式多样，主要包括以下几种情形：

病理检查与诊断：开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。

药物基因检测：开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

疼痛护理评估：开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。

健康教育宣教：开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。

特殊材料收费：将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费，如一次性层流罩、一次性产包等。

鼻饲注食、注药：开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。

血清测定：开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时，串换为干化学法收费。

光治疗：开展红光照射、蓝光照射等“可见光治疗”，串换为“激光疗法”收费。

镇痛装置：术后使用的“镇痛装置”（丙类），串换按照“全自动注药泵”（乙类）收费。

在实际操作中，应排除以下情况，以确保医保基金的合理使用和患者的合法权益：

急诊、抢救等特殊情形：在这些情况下，医疗机构可能会根据实际情况提供超出常规的医疗服务，这些情况不应被视为串换收费。

患者自愿选择：如果患者自愿选择进行额外的检查或治疗，且医疗机构已充分告知相关费用和风险，这种情况也不应被视为串换收费。

政策允许的自费项目：对于政策明确规定可以由患者自费的项目，医疗机构在提供服务时应明确告知患者，这种情况也不应被视为串换收费。

必要的重复检查：在某些情况下，如病情变化或治疗效果评估，必要的重复检查不应被视为串换收费。

总结来说，串换收费是医保检查中的一个重要问题，需要通过明确的定义、具体的表现形式和合理的排除情况，来确保医保基金的合理使用和患者的合法权益。医疗机构应严格遵守相关法规，合理使用医保基金，避免违规行为的发生。

来源：中国医疗保障公众号